Equity CR305
Definition in relevant clause out of date – strict application of it unfair and wasteful – application of equity – insurer’s obligation to obtain necessary medical evidence.

Agtergrond
Vanweë pyn in haar borskas en palpitasies het Mev A haar dokter vanaf 12 Julie 2009 tot 9 November 2009 driemaal gekonsulteer. Hy het haar toe na ‘n kardioloog verwys. Volgens die kardioloog het sy met ‘n beeld van pulmonale embolieë presenteer, wat met ‘n diagnostiese pulmonale arteriogram bevestig word, met pulmonale hipertensie. ‘n Biogemiese merker vir veneuse trombose (D-dimer) was ook positief.

Haar polis het die volgende dekking aangebied;
“8. Asemhalingstelsel

’n Siekte of diagnose wat die longe betrek en wat lugwegdisfunksie en verminderde longfunksie veroorsaak. Die behandeling moet toepaslik en maksimaal vir die diagnose wees. ’n Pulmonoloog of spesialis-internis moet dit diagnoseer en objektiewe diagnostiese toetse insluitend eenvoudige en gevorderde longfunksietoetse moet dit, waar nodig, steun.

Eindstadium- respiratoriese longfunksietoets

Longfunksietoets meet hoe goed die longe lug inneem en uitasem en hoe doeltreffend dit suurstof in die bloed oordra. Spirometrie meet hoe goed die longe uitasem. Die inligting wat gedurende die toets ingesamel is, is nuttig by die diagnosering van sekere tipes longkwale, maar is mees nuttig wanneer evaluering vir obstruktiewe longsiektes (veral asma en chroniese obstruktiewe pulmonêre siekte, COPS) gedoen word.

Eindstadium– respiratoriese versaking

Eindstadium-respiratoriese versaking of ’n longoorplanting, soos bevestig deur ’n geregistreerde pulmonoloog met bewyse van FEVI-toetsuitslae wat konsekwent minder as 1 liter is, met 3 x PVL minstens een maand uit mekaar en een van die volgende:

• Vereis permanente aanvullende suurstofterapie vir hipoksemie
• Analises van arteriële bloedgas met gedeeltelike suurstofdruk van 55mgHg of minder (PaO2,55mmHg)
• Dispnee tydens rus

Uitbetalings presentasies

5%
• Fibroserende alveolitis
• Status asmatikus wat opname in ’n hospitaal en binneaarse behandeling vir minstens 36 uur verg

10%
• Pleurale effusie wat dreinering verg
• Amper-verdrinking wat ’n minimum van 24 uur ressusiteringsventilasie in ’n Intensiewesorgeenheid benodig

15%
• Pneumokoniose
• Brongiektase
• Enige chroniese longsiekte wat ’n pleurektomie of dekortikasie verg

25%
• Verwydering van een lob van ’n long
• Pulmonale embolisme na diepaar-trombose. ’n Ventilsie-perfusie-skandering (VQ-skandering) moet die diagnose bevestig
• Longabses
• Empleem met dreinering
• Brongoplurale fistel

100%
• Verwydering van ’n long
• Herhaalde pulmonale embolisme met inplasing van vena-kavale filter
• Pulmonale veneuse okklusiewe siekte
• Teenwoordigheid van onomkeerbare cor pulmonale
• Longoorplanting
• Chroniese onomkeerbare longsiekte met FEVI van minstens <50% (obstruktiewe) of voorspelde FVC van <50% (beperkende) OF ernstige onomkeerbare veranderings in longfunksietoetse met permanente DCO <50% (obstruktiewe en/of beperkende).” Mev A het vervolgens ‘n eis onder haar polis se gevreesde siekte voordeel ingestel, maar die versekeraar het betaling van die eis geweier. Hulle het soos volg verduidelik: “Die mediese verslae ontvang vanaf u behandelende kardioloog bevestig die diagnose van pulmonale embolieë. In sy verslag van 1 April 2010 bevestig hy ook dat u tydens ondersoek asimptomaties was en dat u geen letsels oorgehou het van u vorige pulmonale embolieë nie. Daar was ook geen tekens van pulmonale hipertensie teenwoordig nie. Ons bied ‘n betaling van 25% aan vir ‘pulmonale embolisme na diepaar-trombose. Hierdie vereiste word nie bevestig in die mediese verslae tot ons beskikking nie. … Ons sal ons beslissing enige tyd oorweeg met ontvangs van nuwe mediese inligting, indien u steeds nie met ons beslissing saamstem nie.” Bespreking Ons het die mediese verslae na ‘n onafhanklike mediese spesialis vir sy opinie verwys. Ons haal soos volg aan uit sy verslag van 10 Oktober 2010: “Die kardioloog se opvolgverslae bevestig die diagnose van pulmonale embolisme en ook dat pulmonale arteriële hipertensie teenwoordig was. Pulmonale hipertensie impliseer veelvuldige embolisme. Pulmonale embolisme geskied as gevolg van perifere of pelviese veneuse trombose gevolg deur migrasie van die tromus via vene na en deur die regter hartkamers tot impaksie in die pulmonale arteries. Tans is CT angiografie die ‘goudstandaard’ diagnostiese metode. Dikwels word geen kliniese en soms ook geen venografiese bevestiging van veneuse trombose gevind nie, omdat die thrombus in toto na die long(e) vervoer is. Hoewel die kardioloog nie die besonderhede van pulmonale angiografie en pulmonale arteriële druk meld nie, sou ek die gegewe informasie as bevestigend van pulmonale embolisme aanvaar. Indien die versekeraar nie sy diagnose aanvaar nie kan die ‘radiologiese verslag’ aanvaar word, maar om aan te dring op Ventilasie-perfusieskandering waar angiografie beskikbaar is, is onredelik, verkwistend en ouderwets. Verder is die implikasie dat diepaartrombose bevestig moet word voordat die diagnose van pulmonale embolisme aanvaar word totaal onredelik. Pulmonale embolisme kannie in die afwesigheid van diepaartrombose geskied nie, en soms is daar geen indikasie waar die trombose geskied het nie. Die analogie kan beskryf word as om te weier om te aanvaar dat ‘n trein jou stasie bereik het, tensy mens weet waarvandaan dit gekom het. My gevolgtrekking is dus dat, in terme van die kontrak, Mev A geregtig is op 25% uitbetaling van voordele.” Op die veronderstelling dat die versekeraar nie die bewyslas gedra het nie, sou dit tog raadsaam gewees het dat die versekeraar self die nodige mediese inligting bekom het, en dit nie aan ons kantoor oorlaat nie. Die onafhanklike doktersverslag het in elk geval getoon dat die betrokke term waarop gesteun is nie meer toepaslik was nie, en dat die versekeraar se benadering nie houdbaar was nie. Resultaat Die doktorsverslag is aan die versekeraar voorsien en hulle het ingestem om 25% van die voordeel aan Mev A te betaal. HE March 2011